La question sociale en santé. L’hôpital public et l’accès aux soins des personnes en marges du système de santé en France à l’aube du XXIe siècle

Thèse préparée sous la direction de Marie Jaisson, soutenue le 17 octobre 2017

 Ce travail porte sur l’étude du traitement de la question sociale dans le domaine de la santé à l’hôpital public au prisme des rapports de pouvoir et de l’organisation du système de santé. Ainsi, l’enquête sociologique a porté sur les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) présentes au sein d’hôpitaux publics en France et dont l’accès est réservé aux personnes éloignées du système de santé, dont le cas emblématique est celui de l’étranger sans papier.

La méthode a consisté à combiner des éléments sociohistoriques et une enquête empirique qui s’est déroulée sur trois années auprès de seize PASS implantées dans huit villes et au sein d’organismes en lien avec elles, telles des associations ou encore les tutelles institutionnelles. Des observations et des entretiens semi- directifs auprès de professionnels ont été réalisés (n=40).

D’abord, l’étude de la généalogie de la question sociale en santé en France montre comment s’est progressivement constitué à la fin du XXe siècle un espace du soin de la précarité visant à prendre spécifiquement en charge des groupes sociaux parmi les plus défavorisés. Cet espace de soin spécifique a connu une institutionnalisation dans le système hospitalier public français au cours des années 1990, s’inscrivant à la fois dans le champ de la santé publique et dans celui de la lutte contre l’exclusion. Il remplit des objectifs (bio-)politiques multiples : lutter contre l’exclusion sociale, garantir un droit à la santé, protéger la santé de la population générale. En second, l’étude des PASS dans l’organisation hospitalière conclut à leur mise en difficulté par les deux modèles dominants concurrents (spécialisation technique et néo-managérial). Face à cette situation, diverses stratégies (d’adaptation et d’autonomisation) sont déployées par différents acteurs à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital. Enfin un troisième résultat relève de l’analyse des catégories de patients produites lors des interactions avec les professionnels des PASS. Elle met en lumière le rôle qu’elles jouent dans la stratification du système de santé à ses marges les plus basses. Les patients sont ainsi séparés en groupes plus ou moins légitimes selon des critères de citoyenneté et de solvabilité auxquels sont attribuées des valeurs de la vie différenciées. Cela se caractérise dans le quotidien des PASS, par une tension permanente entre inclusion et exclusion du patient et une distribution différenciée des soins. Un gouvernement individualisé et flexible permet de poursuivre dans un tel contexte la multiplicité des objectifs (bio-)politiques.

• Mots-clés : accès aux soins, organisation hospitalière, question sociale, précarité, biopolitique, étrangers irréguliers

Allocation ou financements

• Octobre 2018 - juillet 2019 : Bourse postdoctorale du Sénat de Berlin
• Août 2018 - septembre 2018 : Bourse postdoctorale de courte durée du Centre Marc Bloch (Berlin)
• Février 2016 - juin 2016 : bourse de fin de thèse, Centre Marc Bloch, Berlin
• Janvier 2015 - décembre 2015 : lauréat du premier appel à projet du Centre Virchow-Villermé de santé publique Paris-Berlin (20 000€)
• Octobre 2011 - octobre 2014 : Allocation doctorale et monitorat UP13 – UP13-Paris Nord, UFR SMBH

Activité de recherche actuelle

• 2018-2019 : Projet postdoctoral « Zugänge, Ausschlüsse, Gesundheit » (« Accès, Exclusions, Santé ») sur le renouveau de la question sociale dans les relations entre précarité et migration, enquête comparative entre la France et l’Allemagne.
  Accueilli au Centre Marc Bloch (Berlin) et financé par le Sénat de Berlin.

Activités d’enseignement

Avril-juillet 2017

• Séminaire « Marc Bloch » en Bachelor à l’institut d’ethnologie européenne de l’université Humboldt (Berlin) : « Différents niveaux d’analyse des politiques migratoire » (Analyse von Migrationspolitik auf verschiedenen Ebenen) avec Irina Mützelburg.

Avril 2017

• TD dans le cadre du module optionnel Sciences Humaines et Sociales pour des étudiants de 5ème année de médecine : « Sociologie de la médecine et de la santé ».

Mars 2017

• Conférence « Inclusion et exclusion des patients migrants et précaires à l’hôpital public. Perspectives sociologiques » à l’université Paris Diderot dans le cadre de la formation qualifiante « Prise en charge et accompagnement des personnes exilées en situation précaire : notions théoriques et réflexions sur les pratiques professionnelles » organisée en partenariat avec le Comede.

Février 2014

• Conférences santé sur L’accès aux soins des publics en situation de grande précaritééconomique et sociale aux IRTS (Instituts Régionaux du Travail Social) Île-de-France de Montrouge et de Neuilly-sur-Marne à des étudiants en formation de travailleur social dans leur cadre de leur 3ème année de licence Sciences Sanitaires et Sociales. 2 conférences de 3h30 chacune avec des groupes de 25 étudiants environ.

2011-2012 ; 2012-2013 ; 2013-2014

• TD de licence 1 Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (STAPS), 1er semestre, Introduction aux sciences sociales : l'observation, Université Paris 13, UFR Santé, Médecine, Biologie Humaine. Chaque année : 3 différents groupes de 30 à 35 étudiant.e.s ; le TD est composé de 5 séances de 2 heures.
• TD de licence 2 Sciences Sanitaires et Sociales (SSS), 1er semestre, Sociologie, Méthodes de l’entretien, Université Paris 13, UFR Santé, Médecine, Biologie Humaine. Chaque année : 2 différents groupes de 20 à 25 étudiant.e.s, le TD est composé de 8 séances de 2 heures.

Principales responsabilités

Au Centre Marc Bloch

• Février-septembre 2014. Membre du groupe de travail Migration, Territoires, Sociétés
• Septembre 2014-septembre 2017. Membre du groupe de travail Action publique et circulation des savoirs
• Novembre 2014-novembre 2016. Représentant des doctorant.e.s

Janvier 2015-décembre 2015

• Projet de recherche « Le social à l’hôpital au XXIe siècle. L’accès aux soins des populations démunies et sans couverture sociale en France et en Allemagne », financé par le Centre Virchow Villermé (SPC). Rédaction d’articles, fin de thèse et organisation d’une conférence franco-allemande en sciences sociales sur l’accès aux soins à l’automne 2015.
• Porteur du projet et membre du comité d’organisation de la journée d’études « Accès aux soins des populations démunies en France et en Allemagne » / « Zugang zur medizinischen Versorgung für prekäre Bevölkerungsgruppen in Frankreich und in Deutschland », 22 janvier 2016 au Centre Marc Bloch (Berlin).

Depuis février 2014

• Participation au groupe de travail Migration, Territoires, Sociétés au Centre Marc Bloch, Berlin.

2014

• Partenaire du projet de recherche international sur La ségrégation et ses figures actuelles. Retentissements et défis dans les pratiques professionnellesporté par Élise Pestre et le Pr. Fethi Benslama (CRPMS, Université Paris 7) et le Pr. Perla Zelmanovitch (FLACSO, Argentina). Financement de mobilité internationale obtenu auprès de Sorbonne Paris Cité pour une mobilité conjointe avec Élise Pestre en décembre 2014 à la FLASCO Argentina pour rencontrer l’équipe partenaire et participer à une conférence au sein du laboratoire Psicoanalisis y practicas socio-educativas (Psychanalyse et pratiques socio-éducatives).

Octobre 2012-février 2016

• Co-animateur du groupe de travail de jeunes chercheur-e-s en sciences sociales Santé et précarité.
• Porteur du projet (financement du Campus Condorcet) et membre du comité d’organisation de la journée d’études en sciences sociales Santé-Précarité, 5 juin 2014, EHESS.

Principales communications

2016

• « Les logiques de catégorisation dans la prise en charge des patients migrants et précaires », communication à la journée régionale Santé mentale et migration. Souffrances psychiques des migrants et vécu des professionnels, organisée par Réseau Louis Guilloux au Palais des Arts et des Congrès - Place de Bretagne à Vannes, le 10 juin 2016.
• « Public Relief in the French Healthcare system: The limits of State Solidarity. », communication à la conférence internationale Transnational Politics. State Practices and Everyday Life Experiences, organisé par S. Mazouz, S. Roux, C. Sanchez Bœ à Institut für europäische Ethnologie, HU Universität zu Berlin le 8 et 9 septembre 2016.
• « L’interprétariat dans la relation de soin en contexte de précarité », intervention dans une table ronde à Les PASS : des laboratoires d'un système de santé en devenir. De l’exclusion à la complexité, essaimer une nouvelle approche du soin, organisée par le Collectif PASS, Marseille, 6 et 7 octobre 2016.

2015

• « Die Guten, die Touristen und die Faulenzer: Kategorien des staatlichen Handelns und der Identitätszuschreibung am Beispiel migrantischer bzw. prekarisierter Patienten in öffentlichen Krankenhäuser in Frankreich », communication à Statliches Handeln und « Risikogruppen », Workshop du groupe de travail Circulation des savoirs et actions publiques au Centre Marc Bloch, Berlin, 27 avril 2015.
• « La médecine du pauvre. Distinction entre “bons” et “mauvais” patients dans un système assistanciel à l’hôpital public », communication au workshop Aux frontières du soin. Le malade étranger dans la relation soignant soigné, organisation E. Pestre, C. Lindenmeyer, L. Wolmark, P. Baligand, musée national de l’histoire de l’immigration, Paris, 30 mai 2015.

2014

• « La figura del paciente pobre y migrante en el hospital público, en zonas urbanas de Francia », communication à II coloquio internacional. Configuraciones contemporáneas de la segregación. Territorios–instituciones–sujetos–itinerarios. FLACSO Argentina, Buenos Aires, Argentine, 10-12 décembre 2014.
• « Irregular Migrant but Regular Patient. Case Study on the French Health Care Access Department (PASS) in Public Hospitals – Thinking (Un)formal Citizenship. », PROVIR closing conference, Exceptional welfare: Dilemmas in/of irregular migration, organisé par IMER Bergen (International Migration and Ethnic Relations Researh Unit Bergen) Bergen, Norvège, 19-21 novembre 2014.
• « Health Care Reform and Creation of an Excluded Category of Patients », distributed paper à XVIII ISA World Congress of Sociology, Yokohama, Japon, 13-19 juillet 2014.
• « The Appearance of a Sub-Field of Medicine of Poverty in France », distributed paper à XVIII ISA World Congress of Sociology, à Yokohama, Japon, 13-19 juillet 2014.
• « La voix du patient migrant et précaire - difficultés et biais de communication dans la relation de soin », communication à 10^th International Conference for Clinical Ethics Consultation, Paris, 24-26 avril 2014.
• « Die Reformen im Gesundheitssystem und die Schaffung einer ausgegrenzten Patientenkategorie », communication à 3. ‘Round Table’ Konferenz zum Thema Strategien der Isolation und Ausgrenzung: VergangenheitGegenwartkeine/Zukunft(?), organisée par die Humanistische Jungendbewegung Murmansk, AG Russland et Rosa-Luxemburg Stiftung Büro Moskau, à Murmansk, Russie, 20-24 mars 2014.

2013

• Le visage moderne de l’assistance sanitaire institutionnalisée, communication au colloque L’évolution des systèmes d’assistance sanitaire en France, en Italie et au Portugal des temps moderne àl’époque contemporaine, CRESC/ Pléiade (UP 13) —Archives de l’AP-HP, 28 et 29 novembre 2013. (Avec publication des actes du colloque).

2012

• Processus et dynamiques du sous-champ de la médecine de la précarité—L’exemple de l’émergence des Permanences d’accès aux soins de santé, communication àla journée d’étude Les mobilisations dans le domaine de la santé, EHESS — IRIS, 13 novembre 2012.
• Les PASS : le dispositif et ses professionnels- Communication àla rencontre régionale Le public en difficultés sociales et l’hôpital : accueil, contraintes, réponses- organisée par l’APPASSRA (Association des professionnels des permanences d’accès aux soins de santéde Rhône- Alpes) - 23 Octobre 2012.
• La PASS - Une médecine de la précaritéàl’hôpital ; Conflits autour de la conception du soin- Communication au colloque international Le soin dans tous ses états- Universitéde Lorraine - 21 Octobre 2012.
• La question éthique posée par la médecine de la précarité. Le cas des Permanences d’accès aux soins de santé(PASS)- Communication àla journée d’études de l’École Doctorale Erasme (Paris 13) - Actualité(s) de l’éthique- 15 Mai 2012.

Discussion, modération dans des colloques et journées d’études

• Conclusion et discussion de la journée « Accès aux soins des populations démunies en France et en Allemagne », 22 janvier 2016, Centre Marc Bloch, Berlin.
• Discutant au workshop « Gender and bare lives » qui a eu lieu les 12 et 13 novembre 2015 au Centre Marc Bloch à Berlin.
• Président de séance du panel « Prise en charge de la précarité » à la journée d’étude « Santé - Précarité » qui a eu lieu le 6 juin 2014 à l’EHESS (Paris).

Communications dans des séminaires de recherche

• Présentation de la thèse à l’occasion des « Doctoriales » organisées au sein du laboratoire IRIS (EHESS, P13, INSERM, CNRS) à l’EHESS à Paris, 11 juin 2015.
• « Réforme du système de santé. In-/Exclusion d’une catégorie de patients : “migrants irréguliers” et “indésirables” », présentation lors du séminaire de recherche de l’axe « Biomédecine, santé, travail » de l’IRIS (EHESS, P13, INSERM, CNRS), Bobigny, 20 octobre 2014.
• « La médecine de la précarité et la figure du patient migrant à l’hôpital public en France », présentation lors du séminaire « Migration, territoires, société » au Centre Marc Bloch à Berlin, 10 janvier 2014.
• « L’accès aux soins des populations défavorisées. La question sociale à l’hôpital », présentation lors du séminaire doctoral « Sociologie historique des instruments symboliques », ENS-Paris XIII, 14 mai 2012.

Principales publications

• Geeraert J., « La prise en charge par l’hôpital des populations à la marge du système de santé en France : l’exemple des Permanences d’accès aux soins de santé », Saúde e Sociedade, vol. 27, n^o 3, 2018, pp. 654‑669. Geeraert J., « Atendimento hospitalar para populações à margem do sistema de saúde na França: o exemplo dos Permanences d’accès aux soins de santé », Saúde e Sociedade, vol. 27, n^o 3, 2018, pp. 654‑669.
• Geeraert J., « Healthcare Reforms and the Creation of Ex-/Included Categories of Patients — “Irregular Migrants” and the “Undesirable” in the French Healthcare System », International Migration, vol. 56, 2018, pp. 68-81.
• Geeraert J., « Les frontières à géométrie variable de la citoyenneté. Accès aux soins des migrants dans un dispositif d’assistance », Trajectoires. Travaux des jeunes chercheurs du CIERA, Hors série n° 3, 2017 (en ligne).
• Geeraert J., « La médecine de la précarité à l’hôpital. Catégorisation et production de la norme dans les Permanences d’accès aux soins de santé », Cliniques méditerranéennes, n° 94, 2016, pp. 69-81.
• Geeraert J. « Im Wartezimmer der Unerwünschten. Inklusion und Exklusion von illegalisierten Menschen im Gesundheitssystem in Frankreich », Phase 2. Zeitschrift gegen die Realität, n° 47, Frühjahr 2015.
• Geeraert J. « Une médecine de la précarité à l’hôpital. Tensions et enjeux sur la conception du soin. Le cas des Permanences d’accès aux soins de santé », in Pierre T., Fernandes A., Kessler-Bilthauer D., Megherbi S. et Morales La Mura Q. (dir.) Autour du soin. Pratiques, représentations, épistémologies, Presse Universitaire de Nancy, coll. Santé, qualité de vie, handicap, 2014, pp. 53-71.
• Geeraert J. et Rivollier E., « L’accès aux soins des personnes en situation de précarité », Soins, vol. 59, n° 790, novembre 2014, pp. 14-18.